Ali sladkorna bolezen boli?

Bolečina je bolj ali manj lokaliziran neprijeten občutek nelagodja ali stiske, ki nastane zaradi vzdraženja  bolečinskih receptorjev. Predstavlja zaščitni mehanizem oz. opozorilo organizmu, da se izogne škodljivim dejavnikom in da se zmanjša telesna dejavnost ali dejavnost prizadetega dela telesa. Ko zaznamo bolečino se zavemo, da je nekaj narobe, vendar ob pojavu sladkorne bolezni, bolečina kot zaščitni mehanizem zataji. Zvišana raven glukoze v krvi ne boli, vemo pa da povečana vrednost glukoze v krvi povzroča poškodbe celic, predvsem krvnih žil in živčnih vlaken ter posledično tudi organov.

V nadaljevanju preberite:

• Bolečina;
• Sladkorna bolezen;
• Normalne vrednosti glukoze v krvi pri zdravih osebah;
• Kdaj merimo koncentracijo glukoze v krvi;
• Diagnoza sladkorne bolezni;
• Znaki sladkorne bolezni;
• Zapleti sladkorne bolezni;
• Bolečine, ki jih povezujemo s sladkorno boleznijo;
• Kaj lahko sami storimo za znižanje glukoze v krvi;
• Priporočila za zdravo prehrano;
• Pomanjkanje B12 in sladkorna bolezen;
• Samokontrola;
• Ustrezna izbira in uporaba medicinskih pripomočkov za odvzem krvi inaplikacijo inzulina;
• Zdravljenje;
• Zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni tip 2;
• Samozdravljenje pri osebi s sladkorno boleznijo;
• Pravilna uporaba inzulinskih injekcij in inzulinskih peres;

Bolečina

Glede na čas trajanja ločimo:

• akutno (kratkotrajno) bolečino, ki nastopi nenadoma ob poškodbi tkiva, po  operaciji, ob vnetju in preneha, ko se poškodba pozdravi. Pogosto je prvo opozorilo, da se v telesu dogaja nekaj neobičajnega.
• kronično (dolgotrajno) bolečino, ki ostane tudi po tem, ko pravega sprožilnega dejavnika zanjo ni več ali pa vzroka ni moč odstraniti. Primeri: kronične bolečine zaradi obrabe sklepov, revmatičnih težav, zaradi osteoporoze, poškodbe živcev...

Glede na mehanizem nastanka bolečine razlikujemo

• nociceptivno - je topa, stalna, dobro lokalizirana in ne seva v druge dele telesa, npr. bolečina pri zobobolu, opeklini, udarcu, po operaciji, pri porodu... Do bolečine pride, ko škodljiv dražljaj vzdraži bolečinske receptorje (nociceptorje), po živčnih vlaknih pa se dražljaj prenese preko hrbtenjače v možgane.
• nevropatsko - je dolgotrajna ostra, zbadajoča, žgoča, pogosto izžareva v druge dele telesa. Je posledica okvar ali motenega delovanja živčevja, signale iz okvarjenega živčevja možgani napačno interpretirajo kot bolečino. Vzroki: poškodbe živčevja - npr. kirurška poškodba živca, bolezni - sladkorna bolezen, rakave bolezni, možganska kap,  pasovec (postherpetična nevralgija), multipla skleroza, kronične rane…
• psihogeno - se pojavlja brez znanega vzroka, njena jakost močno presega resnost bolezni, npr. depresija poveča občutljivost bolnika za  bolečino, dolgotrajna huda bolečina lahko sproži depresijo.
• prenesena bolečina, ko bolezenski proces v notranjem organu povzroči oddaljeno bolečino na površini telesa, bolečina je pogosto dobro lokalizirana (npr. bolečina pri angini pektoris ali bolečina pri vnetju slepiča).
• fantomska bolečina je bolečina ki se pojavi po amputaciji dela ali cele okončine (bolniki čutijo bolečino v okončini, ki je ni).

Sladkorna bolezen

Sladkorna bolezen ali diabetes mellitus je kronična presnovna bolezen. Osnovna motnja je nesposobnost prehajanja krvnega sladkorja (glukoze) iz krvi v celice. To prehajanje omogoči inzulin. Če ga je v krvi premalo ali če se celice nanj ne odzovejo, se vrednost glukoze v krvi poveča. Insulin je edini hormon v telesu, ki zna glukozo v krvi znižati. Glukagon nasprotuje učinku insulina in poviša krvno raven glukoze, poleg glukagona zvišujejo koncentracijo glukoze v krvi še kateholamini, glukokortikoidi in rastni hormon. 

Najpogostejša sta dva tipa sladkorne bolezni. Sladkorna bolezen tipa 1 se najpogosteje pojavi pri otrocih in mladostnikih. Imenujemo jo tudi juvenilni diabetes. Bolniki postanejo odvisni od zunanjega inzulina, zato sladkorno bolezen tipa 1 imenujemo od inzulina odvisna sladkorna bolezen.

Sladkorna bolezen tipa 2 je najpogostejši tip sladkorne bolezni, za katerim zboli 90 % vseh sladkornih bolnikov. Včasih so jo povezovali s staranjem, danes pa se pojavlja tudi pri mlajših osebah, celo pri otrocih in mladostnikih. Zanjo sta značilni dve okvari: inzulinska odpornost celic v telesnih tkivih in nepravilno delovanje beta celic v trebušni slinavki. Zaradi inzulinske odpornosti se celice na inzulin ne odzovejo in glukoza ne more prehajati vanje. Zaradi okvare beta celic trebušne slinavke, ki ne sproščajo dovolj inzulina v kri, količina inzulina sčasoma ne zadostuje več.

Posledica obeh okvar so povečane vrednosti glukoze v krvi. Sladkorna bolezen tipa 2 se razvija počasi. 

Poznamo pa še tip sladkorne bolezni, ki se pojavi pri 5-10% nosečnicah - nosečnostno sladkorno bolezen. To je prehodna oblika, ki po porodu izgine. Pri ženskah, ki so imele nosečnostno sladkorno bolezen, pa je večje tveganje za nastanek sladkorne bolezni tipa 2 kasneje v življenju. 
Obstajajo še drugi  tipi sladkorne bolezni npr. sladkorna bolezen zaradi raka, sladkorna bolezen, ki je posledica poškodbe trebušne slinavke…
Dejavniki tveganja za razvoj bolezni so zlasti dednost ( sladkorna bolezen v družini ), debelost, telesno neaktiven način življenja in starost.

Normalne vrednosti glukoze v krvi pri zdravih osebah

• na tešče: 4,0−6,0 mmol/L
• po obroku: pod 7,8 mmol/L

Vrednost glukoze v krvi je odvisna od številnih dejavnikov, ki v vsakem trenutku vplivajo na glikemijo:

• vrste in količine zaužite hrane in pijače,
• telesne aktivnosti,
• prisotnosti akutne bolezni,
• stresa,
• odmerkov inzulina ali drugih zdravil.

Kdaj merimo koncentracijo glukoze v krvi

• na tešče – pred obroki,
• 2 uri po obroku,
• pred spanjem,
• ob slabem počutju.

Priporoča se sistematično merjenje nekaj dni zapored in vodenje dnevnika, ki ga pokažemo zdravniku.

Diagnoza sladkorne bolezni

Sladkorno bolezen ugotovimo z merjenjem vrednosti glukoze v krvi. Pri vrednosti glukoze v krvi na tešče 7,0 mmol/l ali več ali naključno 11,1 mmol/l  ali več, je diagnoza sladkorne bolezni potrjena. Pri mejnih vrednostih glukoze je potrebno opraviti oralni glukozni tolerančni test, pri katerem bolnik popije 75 g čiste glukoze raztopljene v  3 dl vode, koncentracijo glukoze v krvi pa izmerimo pred obremenitvijo in dve uri po njej. 

Znaki sladkorne bolezni

Sladkorna bolezen se kaže z znaki, ki so posledica zvišanih vrednosti glukoze v krvi:

• pogosto uriniranje - tudi ponoči,
• huda žeja,
• izguba telesne teže,
• motnje vida (zamegljenost),
• srbenje spolovila,
• utrujenost,
• oslabelost ter
• počasno celjenje ran.

Kljub enostavni diagnostiki pa veliko sladkornih bolnikov ostaja neodkritih in brez zdravljenja, ki bi ga potrebovali. Veliko bolnikov s sladkorno boleznijo tip 2 ima bolezen več let ali desetletje, preden jo odkrijejo, zato jih ima ob odkritju več kot tretjina že vsaj en zaplet. Pomembno je zgodnje odkrivanje  in zdravljenje sladkorne bolezni. 

Zapleti sladkorne bolezni

Povečane vrednosti glukoze v krvi povzročajo poškodbe celic, predvsem krvnih žil in živčnih vlaken ter posledično tudi organov. Najpogostejše so:

• okvare malih žil oči in ledvic,
• živčevja,
• srca in
• krvnih žil, kar lahko vodi v invalidnost in prezgodnjo smrt.

Dolgotrajna sladkorna bolezen pospeši aterosklerozo, ki prizadene srčno in možgansko žilje ter žilje udov in lahko vodi v srčni infarkt, možgansko kap ali odmrtje (gangreno) uda. Da bi se izognili zapletom, je treba vrednosti glukoze v krvi skrbno nadzorovati.

Bolečine, ki jih povezujemo s sladkorno boleznijo

Diabetična nevropatija

Pojav nevropatije je odvisen predvsem od trajanja sladkorne bolezni in od urejenosti glukoze v krvi. Navadno se pri bolnikih s SB tip 1 prvi znaki nevropatije pojavijo kasneje kot nefropatija (ledvice) ali retinopatija (oči), vendar jih lahko dokažemo že po 15 letih trajanja bolezni. Sprva je prizadeto senzorično živčevje, kasneje tudi avtonomno in motorično živčevje.

Znaki diabetične nevropatije

Bolniki na začetku opisujejo različne težave predvsem v okončinah: mravljinčenje,
mrazenje, zmanjšan občutek za toplo in hladno, pekoče bolečine v mišicah v
mirovanju, krče v mišicah, nemirne noge. V začetku zaznavamo pretirano občutljivost za dražljaje (npr. dotik sproži bolečino), kasneje pa dražljajev ne zaznavamo več – ne čutimo več in ne zaznamo dotika na podplatu ali vroče vode, v kateri umivamo noge. Govorimo o prizadetosti senzoričnega živčevja. Ker ne čutimo pritiska čevlja, bolečine ali vroče vode, se na takih stopalih lahko pojavijo rane, globoki otiščanci ali opekline, ne da bi se bolniki poškodbe zavedali in jih ustrezno oskrbeli. To stanje imenujemo diabetično stopalo.

Nevropatska bolečina

Občutimo jo kot pekočo bolečino ali občutek hladu, kot mravljinčenje, občutek nenehnega zbadanja s številnimi iglicami ali občutek električnih sunkov. Prizadeti del je lahko ob tem v celoti manj občutljiv, otrpel. Pojavlja se lahko kot nenormalen, boleč občutek na sicer neboleč dražljaj, ko bolečino sproži že blag dotik. Dražljaj, ki bi normalno povzročil blago bolečino, lahko sproži zelo hudo ali neznosno bolečino (hiperalgezija). Bolečina je lahko stalna ali pa prihaja v navalih in napadih. Pogosto je nevropatska bolečina hujša ponoči in povzroča hude motnje spanja. 

Kaj lahko sami storimo za znižanje glukoze v krvi

Bodimo pozorni na znake sladkorne bolezni, spremenjeno počutje, znake zmanjšane tolerance za glukozo - preveliko nihanje glukoze, tudi pod normalno vrednost. Vrednost glukoze v krvi znižamo z znižanjem prekomerne telesne teže, redno zmerno telesno dejavnostjo (vsaj trikrat na teden po eno uro), zdravo prehrano, svetuje se opustitev kajenja, redno uživanje predpisanih zdravil (tablete ali inzulin) ter vzdrževanje normalnega krvnega tlaka, holesterola in trigliceridov. Bolnike opozorimo, da uživanje alkohola lahko zveča tveganje za hipoglikemijo in lahko vpliva tudi na samo sposobnost prepoznavanja hipoglikemije.

Priporočila za zdravo prehrano

Jejte večkrat dnevno: 3-5 manjših obrokov, jejte ob približno enakem času. Zdrava prehrana naj vsebuje živila iz polnozrnate moke, neoluščen oz. rjavi riž, ajdovo in proseno kašo, ovsene kosmiče in otrobe. Meso naj bo pusto (kuhano ali na žaru namesto ocvrto).

Na jedilniku naj bo vsak dan čim več svežega neolupljenega sadja in zelenjave vseh vrst. Za izboljšanje okusa jedem namesto soli raje dodajajmo različne začimbe. Pri kuhanju uporabljajmo olja, zlasti olivno in repično. Izogibajmo se industrijsko pripravljenim jedem, cvrtju in seveda sladkarijam vseh vrst. Za slajenje so na voljo umetna sladila. Hrana naj bo bogata z naravnimi antioksidanti (vitamini A, C, E) in magnezijem, uživajte čim manj maščob, alkohola, sladic, pijte dovolj vode in nesladkanih čajev, mleko naj bo manj mastno.

Pomanjkanje B12 in sladkorna bolezen

Vitamin B12 je eden izmed pomembnejših vitaminov v našem telesu. Prisoten je v vsaki celici našega telesa, ker ima številne funkcije kot sestavini faktor v sintezi DNK in kot vitalni element pri ustvarjanju energije. Še najbolje se zavedamo pomembnosti njegove vloge, če izkusimo pomanjkanje vitamina B12. Znaki blagega pomanjkanja vitamina B12 so utrujenost, oslabljenost, zaprtje, izguba apetita, depresija in slabši spomin, hujše pomanjkanje pa se kaže kot anemija in okvare živčnega sistema, kot so nevropatije. Stanja so lahko povratna, ob daljšem pomanjkanju vitamina B12, pa so lahko tudi trajna.
Pri zdravljenju sladkorne bolezni z metforminom, ki učinkovina v številnih kombiniranih zdravilih za zdravljenje sladkorne bolezni tip2, je dokazano manjša absorbcija vitamina B12 in je ob dolgotrajnem zdravljenju sladkorne bolezni, nujno dodajanje vitamina B12. Dodatek vitamina B12 je lahko v obliki intramuskularne injekcije ali pa v obliki prehranskih dopolnil. Na pomanjkanje vitamina B12, vplivajo tudi zdravila za zniževanje želodčne kisline.

Samokontrola

Dober nadzor nad koncentracijo glukoze v krvi je pomemben del zdravljenja sladkorne bolezni. Vzdrževanje ciljnih vrednosti glukoze v krvi pomaga preprečevati trenutne zaplete, kot so hipoglikemija in hiperglikemija, dolgoročno urejena glikemija pa pomaga preprečiti poznejše, kronične zaplete sladkorne bolezni. Dostopnost in ustrezna izbira medicinskih pripomočkov v breme zavarovanja je ključnega pomena za bolnike, ki se zdravijo z inzulinom. 

Ustrezna izbira in uporaba medicinskih pripomočkov za odvzem krvi in aplikacijo inzulina

Bolečine povezane z odvzemom vzorca krvi in aplikacijo zdravil

Konice prstov so idealno mesto za odvzem kapilarne krvi, ker so dobro prekrvavljene, tok krvi skozi blazinice prstov je hitrejši kot čez kožo na drugih alternativnih mestih, kot so dlani, zunanja stran stegen, nadlakti… Pomembno je, da je ob vbodu blazinica prsta suha, topla in dobro prekrvavljena. Lanceto vstavimo v prožilno napravo po navodilu proizvajalca. Prožilno napravo z lanceto naslonimo na blazinico prsta s strani, s tem zmanjšamo bolečino in preprečimo vibracije ob vbodu.

Prožilne naprave imajo možnost vboda različnih globin za odvzem vzorca krvi. S pomočjo prožilne naprave se zbodemo in vzorec krvi takoj prenesemo direktno na testni listič. Sodobni aparati za merjenje glukoze v krvi zahtevajo zelo majhno količino krvi (manj kot 1μL), pri nekaterih je možno po prvem nanosu premajhne kapljice kapilarne krvi na testni listič to naknadno dodati. Aparat nam izpiše vrednost glukoze v krvi. Nekateri aparati imajo možnost barvne oznake rumene v primeru vrednosti nad normalno, zelene in  rdeče v primeru prenizke izmerjene vrednosti glukoze(hipoglikemija).

Zelo pomembna je ustrezna izbira igel za aplikacijo inzulina. Igle so označene s številkami, ki označujejo dolžino in debelino igle. Na slovenskem trgu so dostopne igle dolžine od 4 do 8 mm, debelina igel pa je označena z G29 (0,33mm) do G33, ki so najtanjše in imajo 0,20 mm premera.  Dokazano je, da debelina usnjice ni povezana z indeksom telesne mase (ITM) in v povprečju niha med 1,8 in 2,5 mm, odvisno od mesta injiciranja.

Da bi zmanjšali tveganje za injiciranje inzulina v mišico, smernice priporočajo uporabo kratkih igel vsem bolnikom, tudi tistim z ITM nad 30.

Pri izbiri dolžine igel je potrebno upoštevati način aplikacije inzulina, ki ga izvaja uporabnik. Le ob uporabi prave igle in metode vbrizgavanja, je zagotovljeno, da se insulin vbrizga v podkožno tkivo in ne v mišico ali usnjico. Krajša kot je igla, manjše je tveganje, da se insulin vbrizga v mišico, kar je lahko boleče, hkrati pa se insulin iz mišice prehitro sprosti v kri. Ne glede na spol, postavo ali starost, zadostuje dolžina igle 4 mm, če se vbrizga pod kotom 90° in upošteva pravilo 10 sekund (iglo po injiciranju zadržimo v koži). Ob uporabi igle dolge 6 mm ali več, je potrebno insulin vbrizgati v kožno gubo pod kotom 45°. Tako se tudi zmanjša tveganje da tekočina izteče iz vbodnega mesta. Kratke igle so za vbrizgavanje inzulina enostavnejše, saj ne zahtevajo kožne gube in injiciranja pod kotom. Iglo zamenjamo po vsaki aplikaciji inzulina, saj večkratna uporaba ene igle lahko zmanjša učinkovitost vbrizgavanja in povzroči okužbo ali lipodistrofijo (spremembo podkožnega maščobnega tkiva).

Zdravljenje

Trajno dobro urejena glukoza v krvi, ki je vsaj blizu normalne vrednosti, lahko prepreči okvare, ki so značilne visoko vrednost glukoze v krvi, torej zmanjša tveganja za žilne zaplete, posebno na očeh in v ledvicah, delno pa tudi za zaplete ateroskleroze.

Znižanje prekomerne telesne teže, dietna prehrana in telesna dejavnost izboljšajo stanje sladkorne bolezni. Takoj po odkritju so ti, tako imenovani nefarmakološki ukrepi včasih dovolj učinkoviti za dobro urejenost glukoze v krvi, pri nekaterih pa je potrebno takoj začeti z zdravili. Progresiven potek bolezni zahteva vedno bolj intenzivno zdravljenje, sprva z več vrst tabletami, kasneje pa tudi z inzulinom.

Ker imajo diabetiki tipa 2 več dejavnikov tveganja za srčno žilne zaplete hkrati, poleg zvišane glukoze še zvišan krvni tlak in zvišane maščobe v krvi, je potrebno z ustreznim zdravljenjem nadzorovati vsakega od njih. Zdravljenje zvišanega krvnega tlaka in maščob v krvi je pri sladkornem bolniku doživljenjsko.

Zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni tip 2

Za ustrezno vzdrževanje koncentracije glukoze v krvi se pri sladkorni bolezni zahteva stopenjsko zdravljenje. Prvemu zdravilu se pridruži drugo, kasneje lahko še tretje, med seboj se kombinira antidiabetike z različnim mehanizmom delovanja. 
Antidiabetična terapija deluje na različne načine. Zdravila lahko: 

• zmanjšajo tvorbo glukoze v jetrih,
• stimulirajo izločanje inzulina -inzulinski sekretagogi, 
• zmanjšajo absorbcijo glukoze iz prebavil, 
• zmanjšajo ponovni privzem glukoze v ledvicah, 
• zmanjšajo inzulinsko rezistenco v tkivih in posledično povečano izplavljanje glukoze iz krvnega obtoka v tarčne celice.

Samozdravljenje pri osebi s sladkorno boleznijo

Zdravila za odpravo ali omilitev blažjih zdravstvenih težav pogosto vsebujejo sestavine, ki lahko vplivajo na vrednost glukoze v krvi, zato vprašajte farmacevta za nasvet. Pri obisku v lekarni opozorite farmacevta, da imate sladkorno bolezen. Izberite zdravila, ki so primerna tudi za bolnike s sladkorno boleznijo. Če to ni mogoče, preverite, kako je uporabljeno zdravilo vplivalo na vrednost vaše glukoze v krvi. Izogibajte se izdelkom, ki lahko vplivajo na urejenost sladkorne bolezni. Uporabljajte tablete ali kapsule namesto tekočin in sirupov. Pred uporabo natančno preberite priložena navodila za uporabo. Posebej pozorno preglejte poglavji s sestavinami in opozorili oz. navodili, kaj morate upoštevati pred uporabo. V navodilih je tudi navedeno, kako vpliva zdravilo na sladkorno bolezen in koliko sladkorja vsebuje zdravilo. Izogibajte se izdelkov s salicilno kislino za nego nog.  

Pravilna uporaba inzulinskih injekcij in inzulinskih peres

Vrste insulina se razlikujejo po hitrosti delovanja v telesu in glede na to, tudi po učinkovitosti. Poleg tega insulin različno hitro doseže obtok, odvisno od mesta aplikacije. Ob aplikaciji inzulina v podkožje trebuha je začetek delovanja najhitrejši, ob aplikaciji v stegno dosežemo zakasnjen začetek delovanja, najpočasnejši začetek delovanja pa dosežemo ob aplikaciji inzulina v zadnjico. Inzulin ne sme zmrzniti, zato ga shranjujte v hladilniku v spodnjem predalu. Suspenzijo inzulina je potrebno pred uporabo premešati s premikanjem peresa narahlo gor in dol in ne z močnim stresanjem. Pero z vložkom ali inzulinska injekcija, ki jo bolnik trenutno uporablja, je uporabna 3 do 4 tedne na sobni temperaturi in se, praviloma, ne shranjuje v hladilniku.

Nasvet

Tveganje za sladkorno bolezen je mogoče zmanjšati z zdravim načinom življenja. Pomembna je zdrava in uravnotežena prehrana, normalna telesna teža in redna telesna aktivnost. 
Ob današnjem razumevanju bolezni, široki ponudbi izdelkov, dostopnosti do novih znanj,  lahko bolniki s sodobnimi pripomočki obvladujejo to bolezen in z njo živijo aktivno ter polno življenje. 

Viri

1.    F. Novak. Merjenje glukoze v krvi, izziv za lekarniškega strokovnega delavca. Farmacevtski vestnik, maj 2022: 147-151
2.    Tran L, Zielinsi A, Roach AH, et al. Pharmatologic treatment of type 2 diabetes: injectable medications. Ann Pharmacother 2015; 49 (6): 700-714
3.    Mojca Jensterle Sever, Andrej Janež. Visceralna debelost: Prijemališče zdravljenja metaboličnega sindroma. Farmacevtski vestnik, maj 2015: 105-116
4.    Boštjan Martinc. Novosti v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. Farmacevtski vestnik, maj 2015: 117-126
5.    International Diabetes Federatin Guideline Development G. Global guideline for type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2014; 104: 1-52
6.    www.ezdravje.si/srce-in-zilje/druge-bolezni-srca-in-zilja/sladkorna-bolezen/?s=3
7.    http://www.diabetes.org/
8.    A. Širca-Čampa, J. Lavrinec. Pomen ogljikovih hidratov pri urejanju sladkorne bolezni,  ponatis 2014Resources and tools (idf.org), dostop 18.2.2022
9.    McGeoch G, Derry S, Moore RA. Self-monitoring of blood glucose in type-2 diabetes: what is the evidence? Diabetes Metab Res Rev. 2007;23:423-40.
10.    Samokontrola (endodiab.si), Andrej Janež, dostop 18.2.2022
11.    O‘Neal KS, Johnson J, Swar S. Nontraditional Considerations With Insulin Needle Length Selection. Diabetes Spectr. 2015;28(4):264-67
12.    Gradel AKJ, Porsgaard T, Lykkesfeldt J, Seested T, Gram-Nielsen S, Kristensen NR, Refsgaard HHF. Factors Affecting the Absorption of Subcutaneously Administered Insulin: Effect on Variability. J Diabetes Res.2018 Jul:41205121.
13.    Michael A. Gibney et al. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations. Curr Med Res Opin. 2010 Jun;26(6):1519-30.
14.    Standards of Medical Care in Diabetes-2015: Summary of Revisions. Diabetes Care. 2015:38 (Suppl 1):4.
15.    A. Frid et al:New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes&metabolism. 2010;36